INTOXICACIONES INFANTILES

Hace ya varios años el equipo médico del Servicio de Urgencias Pediátricas del H.U. Cruces está implicado en el tema de las intoxicaciones. Inicialmente utilizábamos los datos de los pacientes que acudían a nuestro hospital, pero veíamos que el número de pacientes era insuficiente para poder sacar conclusiones que pudieran extrapolarse al resto de la población pediátrica.

Por ello, y con gran esfuerzo, en el año 2008 se creó desde la SEUP (Sociedad Española de Urgencias de Pediatría ) el Observatorio Toxicólogico, que a día de hoy cuenta con 44 hospitales implicados a lo largo de la geografía española. El objetivo principal de esta asociación era tener acceso a un mayor número de episodios por intoxicación, de manera que gracias a su registro se pudieran analizar más datos y obtener resultados más fiables. Hoy todavía sigue en marcha, y a día de hoy, en 5 años de trabajo, tenemos recogidos más de 500 episodios de intoxicación.

Vista la trayectoria y los resultados tan fantásticos del registro nacional, quisimos ir más allá y soñar con la posibilidad de tener acceso a las intoxicaciones pediátricas en otros países. Gracias a las amistades formadas en diferentes encuentros médicos, y al extraordinario trabajo del equipo, conseguimos contagiar nuestra emoción a otros hospitales pediátricos, y poco a poco, a medida que se sumaban más centros al proyecto, eso animaba a otros a unirse.
En un aproximadamente 6 meses, y tras una locura interminable de correos electrónicos, conseguimos reunir a más de 130 servicios de urgencias pediátricas dispuestos a participar. Tras realizar las gestiones oportunas con los comités éticos hospitalarios y conseguir el apoyo de las mayores redes de investigación de urgencias pediátricas a nivel mundial, en enero de 2013 comenzó el SISTEMA MUNDIAL DE VIGILANCIA TOXICOLÓGICA EN PEDIATRÍA DE URGENCIAS (http://urgenciaspediatria.hospitalcruces.com) . Tras 9 meses de duro trabajo, tenemos ya más de 1000 episodios y los primeros datos ya publicados, lo cual es la mayor recompensa para los que trabajamos en ello.

Se trata de un estudio científico que involucra servicios de urgencias de pediatría de diferentes regiones, países y continentes. La metodología que hemos seguido es la propia de un estudio científico.

Diseño: Estudio prospectivo multicéntrico internacional basado en registro.

Criterios de Inclusión de servicios de urgencias pediátricos (SUP): Se incluirán los SUP que aporten los pacientes atendidos por una intoxicación aguda los días 4, 14 y 24 de cada mes. Estos servicios deben aportar, así mismo, el número total de episodios registrados en Urgencias ese mismo día.

Inclusión de pacientes: Todos los pacientes que consultan por una presunta intoxicación el 4, 14 y 24 de cada mes deben tener un cuestionario electrónico específico relleno por el personla médico que atiende al paciente. Los datos de los cuestionarios electrónicos se envían de manera automática vía Internet al investigador/a principal, que asume la responsabilidad de la integridad de los datos y la exactitud del análisis de los mismos.

Recogida de datos. El protocolo de recogida de datos de cada paciente incluye los siguientes apartados:
• edad y sexo
• sustancia tóxica
• mecanismo y lugar de intoxicación
• episodios previos similares en paciente u otro familiar
• si ha existido valoración y/o tratamiento prehospitalario
• tiempo transcurrido desde el contacto con la sustancia tóxica y su llegada a urgencias
• síntomas y signos
• exploraciones complementarias realizadas
• tratamiento en el servicio de urgencias (estabilización, descontaminación gastrointestinal, antídoto y/o tratamiento sintomático)
• destino y evolución del paciente.
Los datos relacionados con las circunstancias de la intoxicación son obtenidos por el personal médico que atiende al paciente entrevistando al mismo y a sus familiares y/acompañantes en el propio SUP.

Criterios de Inclusión de pacientes:

• Todos los pacientes que consultan en los SUP incluidos en el Observatorio con una posible intoxicación de acuerdo con la anamnesis, manifestaciones clínicas y hallazgos clínicos o de laboratorio.
• Las diferencias organizativas de los diferentes sistemas sanitarios de los diferentes países o regiones pueden justificar un límite superior de edad diferente para ser incluido en el registro.
• Se ha informado al paciente y sus padres/tutores, se les ha dado el tiempo suficiente y la oportunidad para considerar su participación y han otorgado su consentimiento.
• El sujeto está dispuesto y es capaz de cumplir todos los requisitos del estudio.

Criterios de exclusión de pacientes:

• Casos de reacciones adversas y efectos secundarios a fármacos.
• Picaduras de insectos.
• Ingestiones de cuerpos extraños.
• Pacientes y/o tutores/padres/madres que no firmen el consentimiento informado.
Se obtendrá consentimiento informado antes del inicio de la recogida de datos. Se elaboran dos consentimientos informados, uno para el menor y otro para los tutores.

Estimación de muestra: Las intoxicaciones agudas por fármacos suponen alrededor del 55% de las intoxicaciones agudas recogidas en el Observatorio Toxicológico de la SEUP.

• Si la tasa en los diferentes países en países industrializados oscila entre el 45 y 60%, para encontrar diferencias del 10% entre países necesitaríamos alrededor de 90 episodios/país o región sanitaria (80% power; alpha = 0.05). Estas cifras serían aplicables a la fase piloto del estudio.
• Si la tasa en los diferentes países en todo el globo oscila entre el 30 y 60%, para encontrar diferencias del 10% entre países necesitaríamos alrededor de 25 episodios/país o región sanitaria (80% power; alpha = 0.05)
• Si la tasa en los diferentes países en países no industrializados oscila entre el 30 y 40%, para encontrar diferencias del 10% entre países necesitaríamos alrededor de 350 episodios/país o región sanitaria (80% power; alpha = 0.05)

La inclusión de alrededor de 100 episodios por país o región sanitaria podría facilitar el cumplimiento de los objetivos.

La población infantil y sus familias de las regiones y países incluidos son a quienes van dirigido el proyecto como tal.

Además este método de financiación supone una gran novedad en el terreno sanitario, y tal vez, sirva como precedente para la financiación de proyectos en los que no hay detrás un objetivo económico directo pero sí social, como la disminución de intoxicaciones recreacionales en nuestros jóvenes. Creemos que es fundamental la implicación de la sociedad, ya que todos juntos (padres, madres, profesores/as, médicos/as…) podremos ejercer una presión mayor ante las autoridades, que juegan un papel muy importante en la reducción de estos eventos, por ejemplo mediante la creación de nuevas leyes como la que hubo en su día entorno a la lejía, y es que hoy en día su concentración máxima en las lejías domésticas no puede exceder el 5%, concentración a la que no es tóxica, evitando así numerosas consultas.

Volviendo al inicio, y tal y decíamos, si la población diana son las familias, Pero para llegar a estas es necesario primero que los resultados se difundan en la comunidad científica médica y entre las autoridades.

Los médicos y especialmente pediatras que pueden asistir a las reuniones para las que solicitamos ayuda son, por lo tanto, la primera población "diana". Al estar incluidos ya más de 130 hospitales, un paso previo de difusión está garantizado. A fecha de hoy, además de siete hospitales vascos, están adheridos hospitales de 27 países de los cinco continentes, si bien es cierto que predominan los hospitales europeos y americanos, tanto del Sur como del Norte.

Hasta ahora, el proyecto ha sido llevado a cabo por pediatras y epidemiólogos/as del Hospital Universitario de Cruces de una forma altruista y sin financiación alguna. Su desarrollo hasta el que concluya la recogida de datos se seguirá haciendo de la misma forma, pero para poder difundir los resultados obtenidos tanto en el ámbito científico como al resto de la población necesitamos financiación, y este es el objetivo principal dela campaña de crowdfunding.

Precisamos fondos para:
. Asistir a reuniones internacionales de Urgencias Pediátricas para poder dar a conocer los resultados
. La creación de una guía de recomendaciones didáctica a partir de los resultados obtenidos en el estudio.
. La creación de una plataforma on-line para la visualización pública de los resultados. Esto puede ser útil para acercar la investigación médica a la sociedad, y de manera específica a la sociedad vasca.
. Cubrir los costes derivados de la gestión y producción de los retornos colectivos y recompensas individuales de la campaña Goteo.

La difusión de los resultados es esencial para que el trabajo desarrollado tenga impacto en la sociedad.

Parte de nosotros/as somos pediatras con dedicación exclusiva a Urgencias, pediatras en formación (MIR) y, por último, personal de la Unidad de Investigación del Hospital Universitario Cruces.

En agosto de 2008, el Grupo de Trabajo de Intoxicaciones de la Sociedad Española de Urgencias de Pediatría (SEUP) estableció un sistema electrónico de vigilancia toxicológica en diferentes SUP, denominado Observatorio Toxicológico de la SEUP. El Observatorio ha facilitado analizar cambios epidemiológicos en las intoxicaciones agudas atendidas en los SUP españoles y la calidad de la atención proporcionada a estos pacientes, identificando cambios importantes en nuestro entorno (Incremento de las intoxicaciones por etanol en la última década en España, mejoras en la calidad de la atención prestada a los niños y adolescentes que consultan por una intoxicación aguda en Urgencias).

El Observatorio Internacional se propuso una vez vivida la experiencia de la SEUP ya que existen diferencias socioculturales y de hábitos importantes entre las poblaciones que pueblan la Tierra que probablemente condicionen las circunstancias que rodean las intoxicaciones agudas pediátricas. La identificación de las previsiblemente diferentes situaciones de riesgo existentes en diferentes regiones podría orientar a las autoridades políticas y sanitarias a realizar medidas preventivas más eficaces, considerando las diferencias culturales y organizativas de las diferentes áreas y países.

Los resultados correspondientes a los primeros meses de funcionamiento del Observatorio Internacional fueron presentados en el VII Mediterranean Emergency Medicine Congress (MEMC VII) celebrado en Marsella en Septiembre de 2013. En esta presentación, en la que se incluían cerca de 400 episodios, se detectaron diferencias epidemiológicas sustanciales entre las diferentes regiones sanitarias incluidas.

En la investigación colaboran Ri-SEUP- SPERG, AEPED y PEM-database.

Ri-SEUP- SPERG: Red de Investigación de la Sociedad Española de Urgencias de Pediatría (RISeuP)- Spanish Pediatric Emergency Research Group (SPERG). Su objetivo es favorecer el desarrollo de una investigación de calidad, multiinstitucional, para la prevención y atención de enfermedades y lesiones agudas en los niños y jóvenes de todas las edades.

AEPED: Web de la Asociación Española de Pediatría, donde también se pueden ver diferentes trabajos e iniciativas en pediatría de urgencias y desde donde se apoya el proyecto actual.

PEM-database: The Pediatric Emergency Medicine Database. Página web donde se publican los principales estudios a nivel mundial sobre Pediatría de Urgencias.

Además nuestra experiencia previa en este campo es visible a través nuestras publicaciones científicas:

• Mintegi S, Fernández A, Alustiza J, Canduela V, et al. Emergency visits for childhood poisoning: a 2-year prospective multicenter survey in Spain. Pediatr Emerg Care. 2006; 22(5): 334-8.
• Azkunaga B, Mintegi S, Bizkarra I, Fernández J; Intoxications Working Group of the Spanish Society of Pediatric Emergencies. Toxicology surveillance system of the Spanish Society of Paediatric Emergencies: first-year analysis. Eur J Emerg Med. 2011 Oct;18(5):285-7
• B. Azkunaga, S. Mintegi, L. del Arco, I. Bizkarra y el Grupo de Trabajo de Intoxicaciones de la Sociedad Española de Urgencias de Pediatría. Cambios epidemiológicos en las intoxicaciones atendidas en los Servicios de Urgencias Pediátricos Españoles en la última década: incremento de las intoxicaciones por etanol. Emergencias (en prensa)
• L Martínez, S Mintegi, J C Molina, B Azkunaga y el Grupo de Trabajo de Intoxicaciones de la Sociedad Española de Urgencias de Pediatría. Calidad de la atención recibida por los pacientes pediátricos con una intoxicación aguda en Urgencias. Emergencias (en prensa)
• Velasco R, Palacios M, Salmón N, Acedo Y, Del Arco L, Azcunaga B, Mintegi S; Intoxication Working Group of Spanish Society of Pediatric Emergencies. Impact of a working group on gastrointestinal decontamination in Spanish emergency departments. Eur J Emerg Med. 2013 Mar 27. [Epub ahead of print]
• Azkunaga B, Mintegi S, Salmón N, Acedo Y, Del Arco L; Grupo de Trabajo de Intoxicaciones de la Sociedad Española de Urgencias de Pediatría. Poisoning in children under age 7 in Spain. Areas of improvement in the prevention and treatment. An Pediatr (Barc). 2012 Nov 5. doi:pii: S1695-4033(12)00431-6. 10.1016/j.anpedi.2012.09.016. [Epub ahead of print]